Assurance santé : un nouveau tableau pour comprendre les remboursements de votre complémentaire

Actée depuis plus de deux ans par un accord de place, la promesse d’amélioration de lisibilité des contrats de complémentaire santé vient de franchir une nouvelle étape. Missionné par Bercy à ce propos, le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) – réunissant notamment assureurs et associations de consommateurs – a annoncé le 20 mai avoir trouvé un accord pour améliorer le dispositif déjà mis en place. Le tableau centralisant 15 exemples communs de remboursements sur les actes les plus courants a ainsi été étendu et détaillé afin d’en renforcer la compréhension pour les assurés, et donc de renforcer la comparaison entre les contrats. L’ensemble des complémentaires devront avoir mis à jour ces exemples d’ici mai 2022.

Ce sont désormais 26 exemples de remboursements en euros qui seront compris dans le tableau. Surtout, tous seront exprimés avec la part remboursée par l’Assurance maladie, celle de la complémentaire santé, ainsi que le reste à charge éventuel pour l’assuré (voir ci-dessous). En prenant l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste (tableau bleu des “soins courants”), on constate ainsi que le tarif réglementé en la matière s’élève à 25 euros. Or, l’assurance maladie rembourse 70% d’une base de remboursement de 24 euros, soit 16,50 euros. Les 30% restants sont à la charge de la complémentaire, soit 7,5 euros. Finalement, il ne reste qu’un euro incompressible (une participation forfaitaire) à débourser pour le patient.

Si mutuelles, assureurs et institutions de prévoyance se sont engagés à mettre en place ce tableau harmonisé sur leur site internet, rien n’est en revanche précisé pour des supports durables, comme pour un mail ou un courrier. Pour avoir accès à cet outil, il conviendra de se rendre sur “les pages dédiées à la santé” des sites des complémentaires. Ce tableau devra être accessible et sous format téléchargeable afin d’en conserver la trace. Il sera “affiché à côté de chaque tableau des garanties qu’il explicitera, voire inclus dans le document présentant les garanties lorsque cela est possible”, précise le CCSF.

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Pourtant réclamé par les associations de consommateurs, le remodelage du tableau des garanties (et non pas celui des exemples) a été refusé par les complémentaires. Pour rappel, les organismes se sont engagés en 2019 à harmoniser les intitulés des principaux postes de garanties, à savoir l’hospitalisation, les soins courants, optiques, dentaires et auditifs. Car la dénomination même des postes de couverture diffère toujours d’une complémentaire à l’autre. Mais le tableau de garanties peut encore entretenir la confusion entre les remboursements opérés par l’assurance maladie et ceux des complémentaires. Les associations de consommateurs souhaitaient ainsi corriger cette imprécision, sans succès. Les professionnels “se disent prêts à travailler à l’avenir sur ce sujet”, affirme le CCSF, mais “ont rappelé que leurs contrats ont été entièrement revus, avec l’entrée en vigueur de la réforme du 100% santé en 2019 et ont demandé de la stabilité, compte tenu des travaux de mise en conformité qui viennent d’être réalisés”.

L’avis du CCSF sera suivi, un an après sa mise en place effective, d’un bilan afin d’en vérifier “la bonne application”. Une récente enquête de l’Union nationale des complémentaires santé – organisme comprenant les trois grandes fédérations de complémentaires -, se félicitait de la bonne mise en œuvre des engagements pris il y a deux ans. L’harmonisation des tableaux de garantie serait effective pour 99% des assurés, alors que celui des exemples de remboursements a été mis à disposition de 83% des contrats analysés.