Fraudes à la Sécu : les audioprothésistes dans le viseur

Fraudes à la Sécu : les audioprothésistes dans le viseur

Fraudes à la Sécu : les audioprothésistes dans le viseur

Pour préserver le système de santé, la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) s’active dans la lutte contre les fraudes. Une nécessité au regard des 240 milliards d’euros de dépenses de santé qu’elle engage chaque année pour les assurés. Et même si les résultats obtenus restent pour l’instant modestes, ils vont en progressant. En 2022, l’administration a réussi à détecter et à stopper près de 316 millions d’euros de fraudes. Cette année, au 30 juin, la Sécu a déjà “sauvé” 147 millions d’euros. C’est 30% de plus qu’au premier semestre de l’année précédente.

Dans le détail, plus des deux tiers de ces 147 millions d’euros «portent sur des frais de santé réalisés en ville (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc.) facturés à tort», précise la Cnam. D’ici à la fin 2023, l’objectif est d’éviter le paiement indu de 380 millions d’euros. Un chiffre cible qui devrait être atteint, selon le directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme.

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Des fraudes multiples

Faux arrêts de travail, trafic de médicaments, tarification fictive… Les fraudes à la Sécu sont multiples et variées. Au sein des fraudeurs, ce sont les professionnels de santé qui portent le coup financier le plus rude à la Sécu. Sur les six premiers mois de l’année 2023, les fraudes commises par ces derniers représentent pas moins de 102,4 millions d’euros sur les 147 millions d’euros détectés (70%).

Parmi les professionnels qui intéressent tout particulièrement la Cnam en ce moment, on trouve un métier en plein essor : les audioprothésistes. L’Hexagone compte 6 700 sociétés spécialisées dans l’appareillage auditif. Et le secteur s’est fortement développé avec la mise en place, au 1er janvier 2021, de l’offre 100% santé qui a permis à 790 000 personnes d’être appareillées l’année dernière, tout en étant intégralement remboursées par la Sécurité sociale et leur complémentaire.

Les audioprothésistes dans l’œil du cyclone

Revers de la médaille, les pratiques frauduleuses ont pris de l’ampleur en parallèle de ce dispositif qui facilite l’accès aux soins. Exercice illégal de la profession d’audioprothésiste, absence de suivi obligatoire du bénéficiaire appareillé, facturation de matériel différent de celui délivré, ordonnances de complaisance… La liste des manquements relevés par l’Assurance maladie est longue. Au total, «la fraude aux audioprothèses représenterait un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros», selon la Sécu.

Parmi les territoires les plus touchés par cette nouvelle fraude figure notamment la Seine-Saint-Denis. «17% des factures liées aux audioprothèses reçues par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis sont frauduleuses», précise sa directrice, Aurélie Combas-Richard. Grâce à la vigilance de patients et à des contrôles renforcés, la Sécu a pu estimer le montant du préjudice subi à 8,3 millions d’euros entre 2022 et 2023 dans ce territoire francilien. Douze plaintes ont déjà été déposées. Depuis le début de l’année, la Sécu du département a réussi à éviter le paiement indu de 3,7 millions d’euros.


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Des contrôles renforcés dans l’Hexagone

Face à ce phénomène, la Cnam a décidé de réagir. Elle déploie actuellement, et partout en France, des contrôles approfondis «en cas de délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou aux jeunes adultes». Par ailleurs, elle va mener une action ciblée sur 130 centres d’audioprothèses. Des centres qui présentent des «anomalies», à l’instar d’une proportion très élevée de patients de moins de 30 ans par exemple, ou qui n’ont reçu aucune prescription médicale.

Signe que la lutte contre les fraudes devrait monter en puissance, 300 personnels supplémentaires vont venir grossir les rangs des services spécialisés de la Cnam dans les prochaines années. Parmi eux, on dénombre 60 cyber-enquêteurs qui devraient être opérationnels à l’été 2024. D’ici à 2027, la Sécu pourra ainsi compter sur 1 800 agents pour lutter contre les fraudes sur l’ensemble du territoire national.

Source Capital.fr

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