Santé : que faire en cas de fraude à la carte de tiers-payant ?

Emeline est tombée de sa chaise après le coup de fil de son opticien. Myope depuis toute petite, cette éducatrice spécialisée de 28 ans a choisi une nouvelle paire de lunettes dans une boutique à Bordeaux, munie d’une ordonnance rédigée par son ophtalmologue. Problème, sa complémentaire santé a refusé de prendre en charge les frais de ses verres correcteurs et de sa monture, dont le coût total se chiffre à plus de 500 euros. Pour quelle raison ? Parce que la mutuelle a déjà remboursé en tiers-payant des lunettes auprès d’un autre opticien… alors qu’Emeline ne les a pas achetées.

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Soucieuse de gérer ses dépenses de santé au mieux, “inflation oblige”, Emeline a fait le tour de plusieurs boutiques d’opticiens avant d’arrêter son choix. Elle a donc établi quatre devis afin de comparer les prix. “À aucun moment, je n’ai donné mon accord pour facturer les paires que j’ai essayées ailleurs avant de me décider”, souffle la jeune femme. “Maintenant, je suis bloquée, le temps que ma mutuelle se fasse rembourser par l’opticien”, peste-t-elle.

Ce genre de mésaventure est loin d’être rare selon la Mutualité française. “C’est un cas assez fréquent, confirme Christophe Lapierre, directeur systèmes d’information santé. Il peut s’agir d’une erreur. Mais il est possible, malheureusement, qu’il y ait des opticiens malhonnêtes qui transforment le devis en facture une fois que vous êtes partis.” Pour réaliser le devis, l’opticien demande au patient la carte Vitale et la carte de tiers-payant – aussi appelée carte mutuelle – en cours de validité. Cela permet de déduire les prises en charge de la Sécu et de la complémentaire santé du montant total à payer. Sachant que certaines mutuelles proposent l’accès à des réseaux de soins qui garantissent des tarifs plus avantageux pour les patients chez certains opticiens. Le professionnel de santé peut donc aisément transformer le devis en facture et l’adresser à la mutuelle dans le dos du patient.

Attention aux modifications des dates de soin

Mais gare à ne pas ranger tous les opticiens dans la catégorie des fraudeurs. Sans être malveillantes, des manipulations comptables peuvent expliquer les déboires des patients lésés. “Par exemple, vous êtes allé le 1er décembre 2019 acheter une paire de lunettes avec la prescription médicale. Vous revenez en février 2022, ça fait plus de deux ans. En théorie, vous êtes largement dans les clous pour changer vos lunettes en étant pris en charge par la Sécu et la mutuelle, expose Françoise Giraut, responsable adjointe du département systèmes informations santé à la Mutualité française. Sauf que l’opticien n’a pas envoyé la facture tout de suite à la mutuelle, peut-être pour des raisons comptables. S’il l’a envoyée trois ou quatre mois après votre passage, il se peut que votre date de soin ait été modifiée et donc que le délai théorique de deux ans ne soit pas respecté.”

S’il ne s’agit pas pour autant d’une fraude, le patient peut être pénalisé dans son parcours de soin car il doit attendre un peu plus longtemps que prévu pour changer ses lunettes de vue. Pour éviter ce désagrément, vous pouvez néanmoins vérifier sur votre relevé mensuel la date des paiements effectués directement à des professionnels de santé par votre complémentaire santé.

Rédiger une déclaration sur l’honneur

Le cas de Guillaume est plus embêtant. Ce technicien de 27 ans, qui ne prêtait pas trop attention à sa santé visuelle, n’a pas changé sa monture et ses verres correcteurs depuis 2014. Les yeux fatigués par les longues heures passées devant les écrans d’ordinateur au travail, il se décide à consulter un ophtalmologue à Paris en octobre. Sans surprise, il ressort du cabinet avec une prescription d’une nouvelle correction visuelle. Souhaitant changer ses lunettes au plus vite, il se rend chez un opticien dans les jours qui suivent. Il choisit sa paire, tend sa carte Vitale et sa carte de tiers-payant au professionnel de santé puis valide le devis. Mais le lendemain, l’opticien l’appelle pour lui annoncer le refus de prise en charge de sa mutuelle, sous prétexte qu’elle a déjà remboursé des lentilles de contact en mai dernier. Le tout, acheté chez un opticien où il dit “n’avoir jamais mis les pieds”.

Que faire dans ce cas ? “La première chose à faire est de contacter votre mutuelle pour lui signaler le problème. Elle aura ensuite à chercher les preuves que vous n’avez pas bénéficié des soins qu’elle a pourtant remboursés pour vous”, conseille Christophe Lapierre. C’est d’ailleurs le premier réflexe qu’a eu Guillaume. Sa mutuelle doit désormais lui transmettre sous quelques jours un formulaire de déclaration sur l’honneur à compléter. “C’est bon signe si on lui propose de rédiger un tel document. Cela signifie que que la complémentaire a identifié l’opticien mis en cause et engage les démarches pour se faire rembourser”, poursuit le directeur systèmes d’information santé à la Mutualité française.

Une fois le document complété, Guillaume devrait donc bientôt pouvoir poursuivre les démarches chez son opticien et enfin changer ses lunettes de vue. Pour éviter de revivre cette galère à l’avenir, Françoise Giraut et Christophe Lapierre recommandent toutefois de bien “surveiller les relevés mensuels des prestations remboursées par la mutuelle” que l’on reçoit soit par courrier soit sur son espace adhérent en ligne. Et pour cause, en fouillant dans ses papiers, Guillaume a mis le doigt sur le paiement, par sa mutuelle, des lentilles de contact dont il n’a jamais vu la couleur. Sa complémentaire a payé pas moins de 320 euros à l’opticien en mai alors qu’il n’y est jamais allé. S’il s’en était aperçu plus tôt, il aurait pu signaler cette erreur à sa complémentaire bien avant de reprendre sa santé visuelle en main.

Source Capital.fr